馮少杰
健康保險是以被保險人的身體為保險標的，對因疾病或意外傷害導致的醫療費用支出或收入損失提供經濟補償的保險產品。其核心功能在于通過風險分散機制，降低個人和家庭因健康問題引發的經濟不確定性，同時與基本醫療保險形成互補，構建多層次醫療保障體系。
中國健康保險行業起步較晚但發展迅速。早期以重疾險為主導，產品形態單一，覆蓋范圍有限。隨著醫療技術進步和居民健康需求升級，行業逐步拓展至醫療險、護理險、失能險等細分領域，并探索“保險+健康管理”“保險+醫藥創新”等跨界融合模式。近年來，政策層面持續推動商保與醫保協同，明確商業健康保險在多層次醫療保障中的定位，為行業高質量發展提供制度保障。
(一)市場規模持續擴容，政策目標倒逼轉型
根據中研普華產業研究院發布的《2024-2029年健康保險行業市場深度分析及發展規劃咨詢綜合研究報告》顯示，自2016年以來，中國健康保險保費收入保持年均兩位數增長，市場規模快速擴張。然而，與發達國家相比，我國商業健康保險支付占比仍較低，距離政策設定的目標存在明顯差距。這一差距既反映了行業潛力，也凸顯了轉型必要性。當前，行業正從粗放型增長轉向專業化服務，通過產品創新、技術賦能和生態整合提升價值創造能力。
(二)產品結構發生歷史性轉變
健康保險市場呈現“醫療險崛起、重疾險轉型、護理險擴容”的特征。醫療險憑借“低保費+高保障”優勢，成為第一大險種，市場份額首次超越重疾險。這一轉變源于居民對高頻醫療需求的關注，以及醫保支付改革下中端醫療險的補充價值。重疾險則從“大而全”向“精準化”演進，聚焦核心病種并優化賠付條件。護理險和失能險因老齡化加速成為新增長極，增額型護理險通過“儲蓄+保障”設計滿足長期照護需求，稅優政策進一步推動其普及。
(三)普惠型產品填補基層保障缺口
以惠民保為代表的普惠型健康保險快速普及，覆蓋全國多個地市，其中低線城市占比高。這類產品通過“政府引導、商保承辦、公益參與”模式，以低保費撬動高保額，有效降低了參保門檻。例如，某地惠民保產品將創新藥械納入報銷范圍，并通過醫保個人賬戶支付通道提升參保便利性。其成功經驗表明，普惠型產品需兼顧可持續性與保障深度，避免陷入“死亡螺旋”。
(四)賠付效率提升但保障深度不足
健康保險賠付額持續增長，顯著降低患者自付比例，但短期健康險綜合賠付率偏低，顯示資金使用效率有待提升。長期健康險雖占比高，但覆蓋人群仍以健康體為主，老年人、帶病體及慢性病患者保障覆蓋率較低。此外，商保對創新藥械的支付能力薄弱，高值藥品可及性受限，多層次保障體系銜接機制尚未完善。
(一)區域競爭：經濟水平決定市場深度
健康保險發展呈現顯著區域差異。經濟發達地區保費收入高，市場滲透率高，而中西部地區則以基礎保障產品為主。這種差距與居民收入水平、醫療資源分布及政策支持力度密切相關。例如，某沿海省份通過開放醫保數據、建立商保支付平臺，推動健康保險與醫療產業深度融合，形成區域競爭優勢。
(二)企業競爭：頭部引領與中小企分化
頭部公司主導市場
人身險公司憑借代理人渠道和品牌優勢占據健康保險市場主導地位，其中上市險企保費收入占比逐年提升。專業健康險公司通過“保險+服務”模式實現差異化競爭，保費增速快于行業平均水平。例如，某專業健康險公司聚焦醫療險和護理險，構建覆蓋全生命周期的產品矩陣，其凈利潤增長顯著。
財險公司加速布局
財險公司依托短期醫療險切入健康保險市場，保費收入增長快，成為行業重要增長極。頭部財險企業通過“保險+健康管理”策略提升客戶黏性，例如推出可穿戴設備監測服務，降低理賠率。然而，中小財險公司因成本控制能力弱、產品同質化嚴重，面臨盈利困境。
互聯網險企異軍突起
互聯網險企憑借技術優勢和場景化創新，在健康保險市場占據一席之地。其通過AI核保、大數據定價等技術實現精準風控，并推出定制化產品滿足細分需求。例如，某互聯網險企的百萬醫療險產品針對老年群體優化核保規則，投保通過率提升，成為市場爆款。
(三)生態競爭：跨界融合構建護城河
健康保險競爭已從單一產品轉向生態體系。頭部企業通過整合醫療、醫藥、健康管理資源，打造“預防-治療-康復”閉環服務。例如，某保險集團聯合旗下醫療機構和藥企，推出“按療效付費”創新藥險產品，既降低患者經濟負擔，又提升藥企研發積極性。此外，保險與基因檢測、可穿戴設備等科技企業的合作，推動健康管理從“事后補償”向“事前干預”轉型。
(一)政策紅利釋放結構性機遇
數據開放推動精準風控
國家醫保局推動醫保數據共享平臺建設，支持商保開發乳腺癌復發險、糖尿病并發癥險等精準產品。數據互通可優化賠付率，提升產品定價科學性。
稅收激勵擴大覆蓋范圍
稅優健康險政策或從試點城市擴展至全國，允許企業為員工購買商保納入成本抵扣，進一步釋放團體健康保險需求。
支付協同支持創新療法
商保與DRG/DIP支付改革聯動，建立特藥目錄、創新療法專項支付通道，提升高值藥品可及性。例如，某CAR-T療法商保支付比例提升，顯著減輕患者負擔。
(二)產品創新聚焦三大藍海
中端醫療險升級
覆蓋特需門診、海外診療等高階需求，通過“保險+健康管理”模式提升客單價。例如，某中端醫療險創新“家庭共享免賠額”設計，降低報銷門檻，吸引家庭客戶投保。
非標體保障破局
開發團險模式的帶病體保險，如糖尿病管理計劃，保費與血糖控制效果掛鉤，結合可穿戴設備實現動態風險管理。此外，針對老年群體的專屬產品逐步豐富，覆蓋意外醫療、職業病門診等場景。
長期護理險擴容
發展增額型護理險，通過“儲蓄+護理金給付”設計滿足長期照護需求。預計未來護理險保費規模將突破千億元，成為健康保險市場新支柱。
(三)技術賦能深化行業變革
AI與大數據重塑風控體系
AI核保系統實時分析診療數據，將過度醫療行為識別率提升，降低逆選擇風險。大數據定價模型根據客戶健康行為動態調整保費，提升產品競爭力。
區塊鏈技術提升透明度
區塊鏈應用于健康保險理賠環節，實現“基本醫保+商保+個人”一站式結算，患者自付比例降低，理賠周期縮短。例如，某區塊鏈平臺聚合多家保險公司數據，實現跨機構信息共享，減少重復核驗成本。
物聯網設備拓展服務邊界
可穿戴設備監測用戶健康數據，為保險產品設計提供依據。例如，某健康險產品根據用戶步數、睡眠質量等指標調整保費，激勵健康行為。
(四)生態協同構建價值閉環
保險與醫藥創新支付合作
商保公司與創新藥企簽訂“按療效付費”協議，分擔研發風險。例如，某腫瘤靶向藥商保支付比例提升，患者用藥依從性提高，藥企銷量增長。
保險與醫養社區融合
保險產品綁定醫養社區入住權益，滿足高凈值客戶養老需求。例如，某“保險+醫養”模式產品，客戶購買指定保額后可優先入住高端養老社區，享受醫療、康復、娛樂一站式服務。
保險與基因檢測精準風控
基因檢測技術應用于健康保險核保環節，識別遺傳疾病風險，實現差異化定價。例如，某癌癥早篩保險產品聯合基因檢測機構，為客戶提供定制化健康管理方案，降低發病率。
欲了解健康保險行業深度分析，請點擊查看中研普華產業研究院發布的《2024-2029年健康保險行業市場深度分析及發展規劃咨詢綜合研究報告》。
研究院服務號
中研網訂閱號